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第1043期

不雅点摘记

西京病院神经外科副主任医师闫志强：针对DBS手术术中颅内积气导致脑移位，影响电极植入精确度的情况，咱们从四年前运转应用水封工夫进行封堵，当今每年DBS手术量100余台，累计应用这项工夫约300例，临床后果积极。咱们也统计了一批数据，应用水封工夫前后对比，在颅内积气适度、脑移位、电极植入精确度方面，如实有显赫各异。

本期群众访谈

神外前沿：DBS手术颅内积气发生率高吗？会产生哪些危害？

闫志强：在DBS手术中，患者平卧头高位，额部位于最上方。术中需要先在患者硬脑膜上切一小口，并洞开蛛网膜下腔。跟着脑组织的搏动，脑脊液被向外挤出并流走，脑组织回缩的时候，就会进气，出现挤出一股脑脊液、继之进一股气的情况。因气体密度远小于脑脊液，气体进取、液体向卑劣动，导致额部出现积气，导致脑组织向后移位，而DBS电极植入定位的依据是术前MRI，是以就出现了近似葫芦依样的情况，影响DBS电极植入精度。个别患者术后复查CT阐发，额部皮层移位可达10mm以上。

在DBS手术中，持续需要双侧植入电极，在植入第一侧电极时，由于硬膜洞开时辰较短，颅内积气一般不会过多，植入精确度相对高。而第二侧电极的植入，因第一次植入时，硬膜洞开时辰长，额部积气较多，脑组织后移严重，影响电极植入精度。以致可能出现微电极纪录无法找到指标核团电信号的情况，进而需要调度靶点。顶点情况下可能出现，屡次反复尝试调度靶点，仍弗成定位核团，最终导致被动中止手术。只可待术后一周把握，颅内积气接收后，二次手术植入电极。这样二次手术，相配于将第二侧植入形成了第一侧植入，颅内积气较少，电极植入更奏凯。尽管因颅内积气、脑组织向后移位导致第二侧植入失败的发生率不高，但咱们如实遭受过2例。

神外前沿：DBS手术颅内积气防患训诫上有哪些新发现？

闫志强：本色上，在学术界，针对这个问题接受了多种模范，且有诸多文件报谈，如生物卵白胶阻塞、径直套管、单极电凝穿刺硬膜、缩小骨孔直径、调度手术体位等，各有优盘曲，并不完满。比如调度体位，将骨孔调至最高点，可以减少颅内积气，但这样的体位患者相配不适，很难坚捏，术者操作未便，本色术中很难已毕，患尤其是局麻手术，患者也无法配合。

有一些模范，相比材料相比欣忭，或者受客不雅身分影响，无法使用。咱们合计使用水封的形状更为粗浅，资本低且方便，本色后果也相配可以。

神外前沿：这项工夫也曾应用了若干例？

闫志强：咱们从四年前运转应用水封工夫，最近每年DBS手术量在100余例，累计应用这项工夫约300例，后果可以。咱们统计了一批数据，应用前后对比，各异如实很大，正准备整理并撰写文章。从数据看，水封组较成例手术组积气量有清楚下跌，包括脑组织移位进程相同如斯，电极植入精度方面，第一侧植入精度，两组各异不大，第二侧植入精度，两组有显赫各异，进一步阐发第二侧植入精度下跌，和颅内积气高度辩论。此外第二侧针谈调度率、电极植入时辰，两组均有显赫各异，水封后，第一侧针谈调度率、电极植入时辰无显赫各异，第二侧针谈调度率、电极植入时辰均显赫下跌。

神外前沿：每年开展100台以上的DBS手术，在西北地区算得上鸿沟较大的中心了吧？目下积存了哪些训诫呢？

闫志强：开首，西京病院门诊病东谈主流量相对较大；其次，咱们一直坚捏表里科相助模式。10多年前，我院神经内科刘学东讲授建议了“三位世界”的帕金森病诊治理念，因为帕金森病的诊治不仅波及神经内科、神经外科，还涵盖心机、康复、养分、影像等多个学科。在神经内科等昆仲科室广泛团队的支撑下，可以已毕愈加精确、愈加专科的术前评估及全程治理。外科大夫大略专注于外科事情，作念到东谈主尽其才，将专科的事情交给专科东谈主员作念，从而保证手术后果。

终止目下，咱们尚未出现一例因术前的误诊，举例将多系统萎缩（MSA)、进行性核上性麻木(PSP) 等误诊为帕金森病而试验DBS手术的情况。其中有几次，患者的症状表露合乎典型的帕金森病，但在术前多学科评估时，内科团队合计依据不够充分，存在疑窦。对此，处置主张是蔓延不雅察期，半年、一年以致两年，不雅察患者病情的发展趋势，进一步明确会诊后从生人术诊治。事实评释，多学科团队建议疑窦的患者，如实有最终被阐发为多系统萎缩等疾病的情况。

神外前沿：相较于颅内积气，此前寰球更为珍摄术中脑血管的毁伤问题，在这方面您有哪些训诫可以共享？

闫志强：最初，咱们接受磁共振平扫进行定位。DBS穿刺入点及旅途和脑室穿刺旅途差未几，依据传统的训诫，持续脑室穿刺等操作齐在额叶、冠状缝前进行，因为在此处穿刺毁伤血管的概率相对较低，不波及垂死功能区，凡是事并非完全，不论是脑室穿刺照旧DBS电极植入穿刺，均难作念到100%不出血。

由于DBS手术入路相对单一，咱们就一直这样作念了。其后运转作念SEEG以后，凭证癫痫灶的需求，在多样不同位置、旅途穿刺，这样遁入血管的条目就更多了，因此SEEG手术策画需要交融CT、T1、T2、Flair、双倍增强、PET等多模态影像。其中双倍增强磁共振或者其他非凡的3D血管成像，可以清楚清楚血管，这样大略在术前制定手术策画时已毕血管的可视化，便于咱们在制定手术策画时遁入血管。当今咱们DBS术前，一齐要扫一个双倍增强的磁共振，用于筹备手术策画时清楚并遁入血管。因自己DBS穿刺出血概率就很低，咱们的样本量不够，无法统计在本色临床中该模范是否有显赫述用，但从表面上来讲，穿刺谈遁入血管，应该可以镌汰出血概率，最起码能让术者、患者更温情。

神外前沿：在DBS手术植入精度方面，还有哪些技能和训诫呢？

闫志强：保证电极精度方面，开首是一些基本的成例条目，比如基环装配要稳，弗成有松动，严格操作经由，调度头架刻度时要瞄准，术中行动和顺等。如果用的是机器东谈主定位，主若是术中患者头部移位的问题，一是注册完就不要再动患者了，包括麻醉大夫动患者肢体，也应尽量幸免，二是钻孔后术中二次注册，保证植入电极瞬时的植入精度。这些齐是成例条目，需要建议的等于：在切开硬膜时，不要过于保守，天然，这并非是饱读吹将硬膜切口开得过大，而是要确保下套管时套管周围弗成有来自硬膜的推力。作念到肉眼可见的，硬膜缘和穿刺套管不挨着。这就如同狙击枪射击时要计议风速一样。倘若硬膜产生的推力过大，就会使套管位置偏移，进而镌汰手术的精确度。

植入深度的精确度方面，咱们民风通过电生理监测来详情深度，因为剖解学的深度经常不够准确，天然每家医疗中心和大夫齐有各自的民风。以STN靶点为例，咱们最终的植入深度基本在靶下2mm把握。如果完全按照既定靶点操作，就会阔绰下方2mm的空间。

神外前沿：全麻手术的工夫门槛怎么？

闫志强：全麻手术的自制等于患者稳定、安全，手术过程愈加奏凯。帕金森病患者经常年岁大、现象差，咱们如实遇过局麻术中，患者窒息情况，天然实时处理，患者最终是安全的，转全麻后，手术亦然奏凯的。但回念念术中，照旧摄人心魄的。全麻手术的最大瑕疵，等于无法行术中测试，术中电生理信号也被麻醉药物扼制，永别难度增大。可以这样合计，局麻手术因测试后果差或者测试副响应调度针谈的比例等于全麻手术需要二次手术的比例。刚运转的中心，什么时侯作念全麻手术呢？等于作念局麻基本莫得调度针谈的时候，比如作念了一定数目DBS手术，齐莫得调渡过针谈，这时候作念全麻手术就相比省心了。

全麻手术中信号可能会受到影响，然而它一定是能看着的。天然，任何事情齐莫得完全的，咱们在手术中也遭受过看不着的时候，不外数目未几。

课件精选

图1.水封法适度颅内积气

图2.水封组颅内积气显赫减少

左图为对照组颅内积气，右图为水封组颅内积气

图3.水封组脑移位较对照组清楚削弱

左图为对照组脑移位情况，右图为水封组脑移位情况

图4.水封组电极精确度显赫高于对照组

左图为对照组本色植入电极与联想靶点的关系，右图为水封组本色植入电极与联想靶点的关系

本期群众简介

闫志强，西京病院神经外科副主任医师，硕士计议生导师，医学博士。系中国抗癫痫协会后生委员会委员，陕西省抗癫痫协会常务理事，陕西省医师协会神经外科分会委员。系《神经剖解学杂志》、《中华神经医学杂志》、《空军军医大学学报》等杂志特约审稿东谈主，训诫部学位与计议生训诫发展中心评审群众。专注于利用立体定向脑电图（SEEG）、多模态影像等先进工夫定位并切除癫痫灶，利用“VNS”诊治难治性癫痫，哄骗立体定向、“机器东谈主”等工夫行帕金森病、肌张力草率、梅杰概括征、痉挛性斜颈、特发性震颤等功能性脑疾病的DBS微创诊治，擅长在多模态影像支撑下可视化联想穿刺旅途，行颅内病变立体定向微创活检，在昏倒促醒方面也有较深造诣。获省部级科技杰出一等奖1项（第一完成东谈主）、三等奖1项。

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